Je désire…

Vous aider pour l'organisation de la rencontre avant/pendant (biffer mention inutile). Contactez-moi !
Que vous m'envoyiez ___ plaquettes de présentation comme celle-ci pour distribuer autour de moi ou, plus rapide, je passe ma commande par téléphone maintenant ! (01 43 54 56 99)
M'asseoir au sol devant la scène et n'ai donc pas besoin que l'on me réserve une chaise.

Bénéficier de 10-15 minutes sur scène pour présenter mon projet ou offrir un petit spectacle (chants, contes, musique, etc.). Je joins à la présente maximum 3 pages pour expliquer en quoi consistera ma présentation. Je peux aussi choisir de vous envoyer cela sous la forme d'une K7 audio ou vidéo. Au plus tôt vous nous envoyez votre projet, au plus vous aurez de chances d'être sélectionné. Merci de préciser si vous désirez que nous enregistrions votre inscription dans le cas où votre projet serait refusé. Date limite pour l'envoi de votre projet : 15 octobre 2006.
Bénéficier d'un stand (140cm/50cm) et vous résume en une page ce que j'y présenterai. Ces stands ne sont pas faits pour gagner de l'argent. Les stands seront octroyés en priorité à ceux qui présentent un projet, et ce, dans la limite des places disponibles.

M'inscrire pour la soirée du samedi soir sur la péniche au prix de 10 € (5€ étudiant, chômeur, RMI…).
Que vous m'envoyiez ____ programmes pour le week-end EveilAction de Colmar et/ou Montpellier. (encerclez)

Je choisis de…

A/ Participation partielle aux frais pour RMI, chômeur, étudiant, -21 ans. Ci-joint copie justificatifs. Si vous ne joignez pas vos jutificatifs de tarif réduit à votre inscription, vous ne pourrez PAS bénéficier du tarif réduit.
M'inscrire pour 3 ou 4 jours au prix de 45 € car je m'inscris en groupe (min 3 pers.) et nous vous postons nos inscriptions en une seule enveloppe max le 18 octobre, cachet de la poste faisant foi.
m'inscrire pour 3 ou 4 jours au prix de 56 € car je m'inscris en groupe (min 3 pers.) en vous joignant dans une seule enveloppe toutes les fiches d'inscription et le règlement. (inscription postée ou remise après le 18 oct)
m'inscrire pour 3 ou 4 jours au prix de 75 € (60 € si inscription postée max le 18 oct, cachet de la poste faisant foi)
m'inscrire pour 2 jours au prix de 60 €. Encerclez ici les jours choisis: MER/JEU, JEU/VEN, VEN/SAM, MER/SAM

B/ Participation aux frais,
m'inscrire pour 3 ou 4 jours au prix de 85 € car je m'inscris en groupe (min 3 pers.) et nous vous postons (même enveloppe) nos inscriptions max le 18 octobre, cachet poste faisant foi.
m'inscrire pour 3 ou 4 jours au prix de 105 € car je m'inscris en groupe (min 3 pers.) en vous joignant dans une seule enveloppe toutes les fiches d'inscription et le règlement. (inscription postée ou remise après le 18 oct)
m'inscrire pour 3 ou 4 jours au prix de 150 € (120 € si inscription postée max le 18 octobre , cachet poste faisant foi).
m'inscrire pour 3 ou 4 jours au prix de 500 € en tant que participant donateur.
m'inscrire pour 2 jours au prix de 100 €. Encerclez ici les jours choisis : MER/JEU, JEU/VEN, VEN/SAM, MER/SAM

montant total : ______ €

MODE DE PAIEMENT
Chèque ou Mandat Postal International à joindre au présent formulaire et à libeller au nom de :
Claude Traks Communicare ICERC Europe.

Virement sur notre compte en banque : 210-0960111-57, à l'ordre de :
ASBL CommuniCare I.C.E.R.C. Europe
FORTIS Banque - 7, place communale - 1630 Linkebeek - Belgique (Ne nous écrivez pas à cette adresse !)
IBAN : BE 09 210 0960 111 57 - BIC/Swift : GEBABEBB.
Ajoutez en com. vos coordonnées et l'objet de votre versement.

Carte Visa/ MasterCard : N° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Date d'expiration carte : _ _ / _ _

Nom du titulaire de la carte : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Signature :

Date de la commande : _ _ / _ _ / _ _

CommuniCare I.C.E.R.C. Europe
(Association Sans But Lucratif)
En France : 56, rue Saint André des Arts, 75006 Paris
Tél : 01 43 54 56 99 - Fax : 01 43 25 63 37 - email : eveilaction@free.fr
En Belgique (siège) : 6, avenue Chantemerle, 1180 Bruxelles - Tél/Fax : 02 374 97 85