Je désire…

Vous aider pour l'organisation de la rencontre avant/pendant (biffer mention inutile). Contactez-moi !
Que vous m'envoyiez ___ plaquettes de présentation comme celle-ci pour distribuer autour de moi ou, plus rapide, je passe ma commande par téléphone maintenant ! (01 43 54 56 99)
M'asseoir au sol devant la scène et n'ai donc pas besoin que l'on me réserve une chaise.
Bénéficier de 10-15 minutes sur scène pour présenter mon projet ou offrir un petit spectacle (chants, contes, musique, etc.). Je joins à la présente maximum 3 pages pour expliquer en quoi consistera ma présentation. Je peux aussi choisir de vous envoyer cela sous la forme d'une K7 audio ou vidéo. Au plus tôt vous nous envoyez votre projet, au plus vous aurez de chances d'être sélectionné. Merci de préciser si vous désirez que nous enregistrions votre inscription dans le cas où votre projet serait refusé. Date limite pour l'envoi de votre projet : 7 mai 2007.

Participation aux frais si inscription postée max le 8 mai (cachet de la poste faisant foi) :

100€ pour 3, 4 ou 5 jours
55€ pour 3, 4 ou 5 jours (RMI, chômeur, étud, -21 ans. Ci-joint copie justificatifs.)
60€ pour 2 jours. Entourer votre choix : MER/JEU, JEU/VEN, VEN/SAM, SAM/DIM, ou autre :
30€ pour 2 jours (RMI, chômeur, étud, -21 ans. Ci-joint justificatifs) Entourer choix : MER/JEU, JEU/VEN, VEN/SAM, SAM/DIM
30€ pour 1 jour. Jour choisi:
15€ pour 1 jour. (RMI, chômeur, étud, -21 ans. Ci-joint justificatifs). Jour choisi: MER, JEU, VEN, SAM, DIM

Participation aux frais si inscription postée ou payée après le 8 mai :

120€ pour 3, 4 ou 5 jours
65€ pour 3, 4 ou 5 jours (RMI, chômeur, étud, -21 ans. Ci-joint copie justificatifs)
70€ pour 2 jours. Entourer votre choix : MER/JEU, JEU/VEN, VEN/SAM, SAM/DIM, ou autre :
35€ pour 2 jours (RMI, chômeur, étud, -21 ans. Ci-joint justificatifs) Entourer choix : MER/JEU, JEU/VEN, VEN/SAM, SAM/DIM
35€ pour 1 jour. Jour choisi :
20€ pour 1 jour. (RMI, chômeur, étud, -21 ans. Ci-joint, justificatifs). Jour choisi : MER, JEU, VEN, SAM, DIM

Je réserve _______ plats bio végétariens à 9€ et ______ petits déjeuners à 5€ pour un total de ______ € que je joins à ce paiement. Il est possible de réserver vos repas du mercredi midi au dimanche soir, c.-à-d. 4 petits déjeuners et 10 plats.

Montant total : _________ €

MODE DE PAIEMENT

Chèque ou Mandat Postal International à joindre au présent formulaire et à libeller au nom de :
Claude Traks Communicare ICERC Europe.

Virement sur notre compte en banque : 210-0960111-57 , à l'ordre de ASBL CommuniCare I.C.E.R.C. Europe
(Ne nous écrivez pas à cette adresse !) FORTIS Banque - 7, place communale - 1630 Linkebeek - Belgique
IBAN : BE 09 210 0960 111 57 - BIC/Swift : GEBABEBB. Ajoutez en com. vos coordonnées et l'objet de votre versement.

Carte Visa/ MasterCard  : N° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Date d'expiration carte : _ _ / _ _
Nom du titulaire de la carte : Signature :
Date de la commande : _ _ / _ _ / _ _

CommuniCare I.C.E.R.C. Europe
(Association Sans But Lucratif)
En France : 56, rue Saint André des Arts, 75006 Paris
Tél : 01 43 54 56 99 - Fax : 01 43 25 63 37 - email : eveilaction@free.fr
En Belgique (siège) : 6, avenue Chantemerle, 1180 Bruxelles - Tél/Fax : 02 374 97 85